Czym jest choroba Kawasaki?

Choroba Kawasaki, zwana również zespołem Kawasaki lub zespołem mukocytanowych węzłów limfowych, jest jedną z najczęstszych przyczyn chorób serca u dzieci w krajach rozwiniętych. Ta ostry, samoograniczony zapalenie krwi przeważnie dotyka dzieci w wieku od sześciu miesięcy do pięciu lat, chociaż występują przypadki poza tym zakresem.

Po raz pierwszy opisana przez japońskiego pediatry Tomisaku Kawasaki w 1967 roku, stan ten początkowo był uważany za łagodną chorobę gorączkową. Minęło kilka lat, zanim komplikacje serca zostały w pełni docenione, co spowodowało zmianę paradygmatu w sposobie podejścia klinicystów do trwającego gorączki u małych dzieci. Dziś choroba Kawasaki jest uznana na całym świecie, z najwyższym występowaniem obserwowanym u dzieci pochodzenia wschodniego Azji, zwłaszcza tych pochodzenia japońskiego, koreańskiego i chińskiego. Wskaźnik występowania w Japonii wynosi około 300400 na 100 000 dzieci poniżej pięciu lat, w porównaniu z 2025 na 100 000 w Stanach Zjednoczonych i około 515 na 100 000 w Europie.

Precyzyjna etiologia pozostaje nieznana pomimo dziesięcioleci badań. Główna hipoteza koncentruje się na wyzwalacz infekcyjny, prawdopodobnie wirusowy patogen lub bakterii superantygen, który wywołuje przesadzoną reakcję zapalną u genetycznie podatnych gospodarzy. Choroba wykazuje różnice sezonowe, z szczytami w zimie i wczesnym wiosnę w klimatach o umiarkowanym tempiecie, co dodatkowo wspiera wyzwalacz zakaźny. Badania na podatność genetyczną wykazały polimorfizmy w genach związanych z regulacją odpornościową, w tym: Wykorzystanie/ CASP3, i FCGR2AChoroba Kawasaki nie jest zakaźna i nie rozprzestrzenia się z dziecka na dziecko, co wzmacnia koncepcję, że poszczególne czynniki gospodarza odgrywają kluczową rolę w wyrażaniu choroby.

Akutny proces naczyniowy choroby Kawasaki charakteryzuje się infiltracją ściany tętnicy przez neutrofile, a następnie limfocyty i makrofagi. Ta zapalna kaskada prowadzi do dysfunkcji endothelialnej, zakłócenia wewnętrznej elastycznej laminy, a ostatecznie osłabienia ściany naczyniowej. Artery koronarne są szczególnie podatne na niezwykłe właściwości hemodynamiczne i strukturę anatomiczną. W ciężkich przypadkach ściana naczyniowa staje się przewlekła, tworząc węgę do tworzenia się trombów i potencjalnych zdarzeń ishemicznych.

Epidemiologia na pierwszy rzut oka

  • Roczna częstość występowania w Japonii: około 300400 na 100 000 dzieci poniżej 5 lat
  • W Stanach Zjednoczonych występowanie: około 2025 na 100 000 dzieci poniżej 5 lat
  • W wieku najwyższym: 1224 miesięcy; niemowlęta poniżej 6 miesięcy są w największym ryzyku wystąpienia niepełnej prezentacji i powikłań krążenia
  • W stosunku mężczyzn do kobiet: 1,5:1, w przypadku chłopców nieco wyższy ryzyko wystąpienia tętnicy wieńcowej
  • Stopień powtarzania: około 13%, częstsze u młodszych dzieci w pierwszym epizodzie

Wcześnie rozpoznawanie objawów

Wcześne rozpoznanie choroby Kawasaki pozostaje jednym z najbardziej wymagających aspektów praktyki klinicznej pediatrycznej. Początkowe objawy nadmiernie pokrywają się z powszechnymi zakażeniami wirusowymi w dzieciństwie, które mogą prowadzić do opóźnień diagnostycznych. Cechą charakterystyczną jest trwająca wysoka gorączka, która zazwyczaj przekracza 39 °C (102 °F), która trwa co najmniej pięć dni. Jednak wielu klinicystów rozpoczyna teraz leczenie przed piątym dniem, jeśli występują klasyczne cechy kliniczne, ponieważ wcześniejsze interwencje wiążą się z lepszymi wynikami. Gorączka jest charakterystycznie nieodpowiadająca na standardowe antypiretyki i antybiotyki, które mogą służyć jako subtelny wskazówek diagnostyczny.

Klasyczne kryteria diagnostyczne są zorganizowane wokół pięciu głównych cech klinicznych, często zapamiętywanych z mnemonicznym "Pożar plus cztery z pięciu". Aby spełnić pełne kryteria diagnostyczne, dziecko musi mieć gorączkę plus co najmniej cztery z następujących pięciu objawów:

  • Dwukrotne wstrzyknięcie konjunktywne niewypływające, bezbolesne zaczerwienienie łączy, które oszczędzia limbu; zazwyczaj pojawia się w ciągu pierwszych kilku dni gorączki
  • Zmiany błony śluzowej jamy ustnej erythema i pęknięcie ust, język truskawkowy z wyraźnymi czerwonymi pączkami, rozproszony erythema śluzy jamy ustnej bez dyskretnych urazów
  • Polimorficzna wysypka truncal, nie-wesicularne wysypki, które mogą być morbilliform, szkarlatiniform, podobny do celu lub urticarial; zazwyczaj oszczędzia kończyn
  • Zmiany kończyn erythema i obrzęk rąk i stóp w fazie ostrej; odkurzanie pierzodowo- pierzodowe zaczynające się wokół podniebionych paznokci w fazie podostrej (zazwyczaj 23 tygodnie po wystąpieniu gorączki)
  • Lymfadenopatia szyjki macicy zwykle jednostronne, o średnicy większej niż 1,5 cm, może być delikatne i jest często najmniej powszechne z pięciu cech

Nie wszystkie dzieci są obecne z pełną konstelacją wyników. Niepełna choroba Kawasaki opisuje przypadki, w których gorączka występuje z mniej niż czterema głównymi kryteriami. Wariant ten jest szczególnie powszechny u młodszych niemowląt (mniej niż sześć miesięcy) i u starszych dzieci (powyżej pięciu lat). Paradoksalnie, dzieci z niepełną chorobą Kawasaki są w nieproporcjonalnie wysokim ryzyku zaangażowania tętnicy wieńcowej, prawdopodobnie dlatego, że diagnoza jest opóźniona lub całkowicie pominięta.

Okres rozpoczęcia i ewolucji objawów może dostarczyć ważnych wskazówek diagnostycznych. Ogromna faza gorączki trwa zwykle 12 tygodnie i charakteryzuje się gorączką i ostrymi objawami zapalnymi. Podokrągła faza trwa od około 24 tygodnia, podczas którego gorączka ustępuje, ale ryzyko serca osiąga szczyt. Faza wyzdrowienia rozpoczyna się, gdy objawy kliniczne ustępują, chociaż nieprawidłowości laboratoryjne mogą trwać przez kilka tygodni.

Wspieranie wyników laboratoryjnych i ekokardiograficznych

Nie ma żadnego pojedynczego testu laboratoryjnego, który mógłby wykryć chorobę Kawasaki, ale charakterystyczny wzór nieprawidłowości jest bardzo wspierający.

  • Podwyższona częstość występowania białka C- reakcyjnego (CRP) i współczynnik upływu osiedlenia erytrocytu (ESR) często wyraźnie podwyższona
  • Leukocytoza z przewagą neutrofilów, często przekraczająca 15,000/μL
  • Anemia normocytowa, która może wystąpić w czasie ostrej fazy
  • Trombocytoza po pierwszym tygodniu, liczba płytek płynnych często przekracza 500,000/μL, a czasami osiąga 1,000,000/μL
  • Hipolubuminymię, odzwierciedlającą zapalenie systemowe i wyciek włókien
  • Podwyższone poziom transaminazy wątroby, często łagodne do umiarkowanej
  • Sterylna pyuria białe krwinki we moczce bez bakterii

Ekokardiografia jest kamień węgielnym oceny serca i powinna być wykonywana w momencie podejrzenia diagnozy. Obrazowanie w linii podstawowej ocenia wymiary tętnicy wieńcowej, funkcję komoryczkową i obecność wylewu okruchowego. Wymiary tętnicy wieńcowej są oceny za pomocą wyników Z, które standaryzują pomiary powierzchni ciała. Z-score większe niż 2,5 jest uważane za nieprawidłowe i wskazuje na rozszerzenie tętnicy wieńcowej lub anoreizm. Powtarza się ekokardiografię w 12 tygodniu i ponownie w 46 tygodniu po rozpoczęciu leczenia. U dzieci z trwającymi nieprawidłowościami tętniczymi jest wymagane zdjęcia nadzoru długoterminowego.

W ostatnich latach zastosowano dodatkowe sposoby obrazowania do stratyfikacji ryzyka. Angiografia rezonansów magnetycznych serca może zapewnić szczegółową ocenę anatomii tętnicy wieńcowej i żywotności mięśnia serca. Angiografia wieńcowa komputerowa tomograficzna jest czasami stosowana u starszych dzieci, chociaż obawy dotyczące narażenia na promieniowanie ograniczają jej rutynowe stosowanie. Badania stresu, w tym echocardiography ćwiczeń lub obrazowanie perfuzji jądrowej, mogą być wskazane u dzieci z ustalonymi aneuryzmatami wieńcowymi w celu oceny indukowanej ischemii.

Rozdzielne diagnozy, które należy rozważyć

Diagnoza różnicowa choroby Kawasaki jest szeroka, zwłaszcza w pierwszych dniach choroby.

  • Wirusowe egzantemy osądzia, adenovirus, enterovirus, wirus Epstein-Barr i ludzki herpesvirus 6 (roseola)
  • Gorączka szkarlata spowodowana przez grupę A Streptokok
  • Reakcje na leki, w tym zespół Stevens- Johnson i choroba seromowa
  • Systemiczna niemowlęta idiopatyczna artretyza (choroba ciągła)
  • Zespół toksycznego szoku (stafilokok lub streptokok)
  • Infekcje z Rickettsium, takie jak gorączka w Rocky Mountain
  • Leptospirozę i inne zakażenia spiroketałe

W obecnej epoce klinicy muszą również rozważyć zespół zapalny wieloprządowy u dzieci (MIS-C) związany z zakażeniem SARS-CoV-2, który ma charakterystyczne cechy, które pokrywają się z chorobą Kawasaki, ale zazwyczaj występuje u starszych dzieci z objawami żołądkowo-czypowymi i zaburzeniami mięśnia sercowego.

Ścieżki diagnostyczne i systemy wyników

Amerykańska Stowarzyszenie Serca (AHA) ustanowiło algorytmy diagnostyczne, aby kierować klinicznymi w ocenie podejrzanego choroby Kawasaki. Dla dzieci z gorączką trwającą pięć lub więcej dni w towarzystwie czterech lub więcej głównych cech klinicznych, diagnoza może być wykonana wyłącznie na podstawie klinicznych.

W Japonii opracowano systemy wskaźników Kobayashi, które nadają punkty w oparciu o wiek, dni choroby w czasie wystąpienia, liczbę płytek płynnych, CRP, albuminę, sodu i procent neutrofilów.

W Stanach Zjednoczonych i Europie algorytm AHA podkreśla ocenę kliniczną w połączeniu z oceną seryjną. Markery laboratoryjne takie jak N-terminal pro-B-type natriuretyczny peptid (NT-proBNP) pojawiły się jako potencjalnie przydatne dodatki, zwłaszcza w rozróżnieniu choroby Kawasaki od febrowych chorób wirusowych. Podwyższone poziomy NT-proBNP są korelacyjne z zapaleniem miokard i mogą pomóc w identyfikacji dzieci z większym ryzykiem zaangażowania serca.

Możliwości leczenia: od ostrego leczenia do długotrwałej opieki

Standardowe leczenie ostrej choroby Kawasaki opiera się na dwóch filarach: wysokiej dawki immunoglobuliny wewnątrzennej (IVIG) i wysokiej dawki aspiryny.

Immunoglobulina wewnątrzenna (IVIG)

IVIG jest podawany w dawce pojedynczej 2 g/kg wstrzykiwanej w ciągu 1012 godzin. Optymalne czasopismo jest w ciągu pierwszych 10 dni choroby, z największym korzystaniem obserwowanym, gdy leczenie jest rozpoczęte w ciągu pierwszych 7 dni. Mechanizm działania IVIG nie jest w pełni zrozumiały, ale prawdopodobnie obejmuje wiele efektów immunomodulacyjnych: neutralizowanie domniemanej superantigenu, obniżenie regulacji cytokyn prozapalnych, modulacja ekspresji receptora Fc i rozszerzenie populacji regulacyjnych komórek T.

Około 1020% dzieci nie reaguje na początkową dawkę IVIG. Nieodpowiedź jest zdefiniowana jako trwająca lub powracająca gorączka (temperatura ≥38,0°C) 36 godzin po zakończeniu infuzacji IVIG. Dzieci te są znacznie bardziej narażone na ryzyko zachorowania na tętnicze wieńcowe. Opcje leczenia choroby Kawasaki odpornej na IVIG obejmują drugą dawkę IVIG (2 g/kg), metylnizolon w wysokiej dawce pulsowej (30 mg/kg/dzień przez 13 dni), infliksymab (monoklonowe przeciwciało, które kieruje się na TNF-alfa w stopniu 5 mg/kg) lub cyklosporynę. Dowody z badań losowych, w szczególności badania RAISE, popierają stosowanie dodatkowych sterydów w przypadku pacjentów z wysokim ryzykiem, których wskaźniki wskazują na systemy wskaźników wynoszenia wynosów, zredukowane występowanie zaburzeń w tętnicy.

Terapia aspiryną

W okresie ostrej gorączki aspiryna jest stosowana w dawkach przeciwzapalnych 3050 mg/kg/dnia podzielonych na cztery dawki. Po tym, jak dziecko jest od 4872 godzin w stanie zapalenia i ostre zapalenie się zmniejsza, dawka jest zmniejszona do dawki przeciwplacytkowej 35 mg/kg/dnia podawanej raz dziennie.

Obawy związane z zespołem Reye wywoływały ostrożność w odniesieniu do stosowania aspiryny u dzieci, ale ryzyko jest niezwykle niskie, gdy aspiryna jest stosowana pod nadzorem lekarskim, a dziecko jest szczepione przeciwko grypie i warycelii.

Ważne jest wczesne i agresywne leczenie

Leczenie w ciągu pierwszych 10 dni gorączki zmniejsza ryzyko wystąpienia tętnic koronnych z około 25% do mniej niż 5%. Każdy dodatkowy dzień opóźnienia po dniu 7 zwiększa szanse na wystąpienie anomalii krążenia. Leczenie nie powinno jednak zostać powstrzymane wyłącznie dlatego, że gorączka utrzymała się po 10 dniach, jeśli istnieją dowody trwającego zapalenia lub jeśli diagnoza pozostaje klinicznie podejrzana.

Dzieci, które występują z rozszerzeniem tętnice wieńcowej lub objawami tętnic z powodu diagnozy wymagają intensywniej terapii i monitorowania. Dzieci z obszarymi tętnicami (zysmo z punktu widzenia Z > 10 lub średnica absolutna > 8 mm) stanowią grupę z najwyższym ryzykiem i mogą wymagać antykokoagulacji warfaryną lub heparyną o niskiej wadze cząsteczkowej oprócz aspiryny.

Komplikacje i długoterminowe zarządzanie

Najbardziej obawiane powikłania choroby Kawasaki są zaangażowanie tętnicy wieńcowej. <5). Up to 50% of small aneurysms undergo regression within the first 1–2 years. In contrast, giant aneurysms rarely regress and are associated with a high risk of thrombosis, stenosis, and myocardial infarction. These children require lifelong cardiology follow-up and often need interventional procedures such as catheter-based interventions, coronary artery bypass grafting, or, in severe cases, heart transplantation.

Poza tętniczkowymi tętniczkami krążenia choroba Kawasaki może wpływać na serce w inne sposoby. Miokardyt z zmniejszoną funkcją komorycznej jest powszechny w czasie ostrej fazy, ale zazwyczaj rozwiązuje się za pomocą leczenia. Regurgitacja zawłoczna, zwłaszcza regurgitacja mietralna, występuje u podzbiorów pacjentów i może trwać długoterminowo. Istnieje coraz większe dowody na to, że nawet dzieci, których tętnicy krążeniowe wydają się normalne na echocardiografii mogą mieć subkliniczne zaburzenia funkcjonowania endotelnego i zwiększone ryzyko przedwczesnego aterosklerozy w późniejszym życiu.

Zalecane protokoły dalszej realizacji

Amerykańskie Stowarzyszenie Serca zaleca trwałą żywotność obserwacji wszystkich pacjentów z historią choroby Kawasaki.

  • Niskie ryzyko: Nie ma żadnych zaburzeń krążenia w żadnym stadium powtarzać echocardiography w 1 rok, a następnie co 35 lat.
  • Średni ryzyko: Przejściowa rozszerzenie koronarnego, które rozwiązało roczne oceny kardiologiczne z echocardiografią co 12 lata.
  • Wysoki ryzyko: Trwałe małe i średnie tętnicze krwi coroczne wizyty kardiologiczne, echocardiography i badania stresu w miarę wzrostu dziecka.
  • Bardzo wysokie ryzyko: Ogromne tętnice lub urazy obstrukcyjne częstsze monitorowanie, ewentualnie antykokoagulacja i rozważenie obrazowania inwazyjnego.

Doradztwo dotyczące ryzyka sercowo-naczyniowego powinno rozpocząć się w dzieciństwie i kładzie nacisk na zdrowy dla serca styl życia: dietę niską w tłuszczach nasyconych i sodu, regularną aktywność fizyczną, unikanie palenia i narażenia na tytoniu w środowisku oraz zarządzanie ciśnieniem krwi i poziomem lipidów.

Prognoza i przyszłe trendy

W przypadku dzieci z chorobą Kawasaki ogólna prognoza jest doskonała. Ponad 95% dzieci leczonych odzyskuje zdrowie bez trwałego uszkodzenia serca. W krajach rozwiniętych wskaźnik śmiertelności wynosi mniej niż 0,1%, a większość zgonów występuje u dzieci z obszary gigantycznymi aneuryzmatami, które doświadczają ostrego zawału mięśnia sercowego.

Badania prowadzone w celu zidentyfikowania powodującego wyzwalający, opracowania bardziej ukierunkowanych terapii i poprawy warunków warunków ryzyka. Wykorzystanie/ CASP3, i FCGR2A W przypadku przypadków refractorycznych badań bada się nowe środki immunomodulacyjne, w tym antagonistów receptora interleukiny-1, takie jak anakinra. Ponadto rozwój szybkich testów diagnostycznych, które mogą być oparte na biomarkerach lub sygnacjach ekspresji genów, może pomóc klinicystom wcześniej i dokładniej zdiagnozować chorobę Kawasaki.

Pojawienie się MIS-C odnowiło zainteresowanie patogenezą i leczeniem choroby Kawasaki. Chociaż są to różne podmioty, obie choroby mają wspólne pokrywające się cechy kliniczne i ścieżki zapalne, co sugeruje, że lekcje wyciągnięte z choroby Kawasaki mogą poinformować zarządzanie MIS-C i odwrotnie.

Konkluzja: świadomość ratuje serca

Choroba Kawasaki pozostaje diagnozą kliniczną, która zależy od wczesnego rozpoznania gorączki wraz z charakterystycznym zestawem objawów. Rodzice i opiekunów należy nauczyć szukać pomocy medycznej, gdy dziecko ma wysoką gorączkę trwającą dłużej niż pięć dni, zwłaszcza jeśli towarzyszy czerwone oczy, wysypka, obrzęk dłoni lub stóp, lub zmiany ust i ust. Przetwarzacze służby zdrowia muszą utrzymać niską progę do rozważenia choroby Kawasaki u każdego niemowlęka lub małego dziecka z niewyjaśnionym przedłużonym gorączkiem, nawet jeśli klasyczne cechy kliniczne są niepełne.

Wczesne podawanie IVIG i aspiryny znacznie zmniejsza ryzyko wystąpienia tętnicy wieńcowej i ich długoterminowych konsekwencji. Po leczeniu, obserwacja przez całe życie jest konieczna dla dzieci z udokumentowanym zaburzeniem serca, ale większość może oczekiwać pełnego odzyskania i normalnej długości życia. Zwiększona świadomość publiczna i zawodowa w połączeniu z bieżącymi badaniami na rzecz odkrycia mechanizmu choroby, oferuje najlepszą drogę do dalszego zmniejszenia obciążenia tej potencjalnie niszczącej choroby dzieciństwa.

Aby uzyskać dodatkowe informacje, Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom i Amerykańska Stowarzyszenie Serca Klinika Mayo Ponadto oferuje dostępny przegląd stanu.